Elämän loppuvaiheen hoito tehostetussa palveluasumisessa

Sattuipa tässä käteeni Kuntaliiton julkaisu ”Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa” jossa kuvataan Tampereella viimeisten 15-vuoden aikana tehtyä kehitystyötä ja tarkastellaan sen tuloksia. Kuten kaikki tiedämme, kehityksen painopiste on siirtymässä siihen että tulevaisuudessa asumme kotona entistä pidempään ja entisaikojen ”vanhainkodit” jäävät unholaan siinä muodossa missä minä ne vielä olen oppinut tuntemaan. Kysymys onkin, miten tämä vaikuttaa vanhusten elämän loppuvaiheen hoitoon?

Julkaisun mukaan tyypillinen palveluasumisen asukas on 83-vuotias nainen. Hänellä on muisti- ja sydänsairauksia ja hän tarvitsee sekä apua että valvontaa 24/7. Tehostetun palveluasumisen tai jonkin muun vanhustenhuollon asumispalvelun asiakkaana hän ehtii olla nelisen vuotta ennen kuolemaansa. Elämän loppuvaiheeksi julkaisussa määritellään ihmisen elämän viimeiset 3-24 kuukautta, mikä omasta mielestäni on aika laaja ajanjakso. Esimerkiksi pitkälle edennyttä muistisairautta sairastavalla saattaa olla useita terveyteen liittyviä ongelmia viimeisten puolentoista vuoden aikana; keuhkokuume, hengenahdistusta, syömisongelmia, kipua jne. joiden hoitoa voidaan suunnitella ennalta.

Tampereella onkin tavoitteena pitää jokaiselle tehostettuun palveluasumiseen muuttaneelle hoitoneuvottelu ensimmäisen kolmen kuukauden aikana. Neuvotteluun osallistuu asukas, hänen lähiomaisensa, asukkaan omahoitaja, palveluasumisen sairaanhoitaja sekä geriatri. Terveydentilan, lääkityksen ja sairauden seurannan lisäksi neuvottelussa käsitellään mahdollisen hoitotestamentin sisältöä sekä DNR-päätökseen liittyviä seikkoja silloin kun se on perusteltua. Neuvotteluja kuvataan julkaisussa keskeiseksi menetelmäksi omaisten luottamuksen saavuttamisessa. Mikäli asukas ei kykene päätöksiä tekemään eikä hänellä ole aiempia hoidon linjauksia, lääkäri tekee lääketieteeseen perustuvat hoitopäätökset olemassa olevan tiedon pohjalta. Vuonna 2014 hoitoneuvottelu oli pidetty suurimmalle osalle (82%) asukkaista, jotka olivat asuneet yli kolme kuukautta tehostetussa palveluasumisessa. Lähihoitajista, jotka useimmin toimivat asukkaiden omahoitajina, neuvotteluihin oli osallistunut vain joka viides, mikä nostetaankin julkaisussa esiin parannettavana asiana.

Tehostetun palveluasumisen henkilökunnalle järjestetään iltapäivän mittaisia koulutuksia 2-3 kertaa vuodessa. Aiheita ovat mm. elämän loppuvaihe sekä saattohoito, yleisimmät infektiotaudit, akuuttien sairastumisten hoito ja päivystyksen käyttö sekä kivunhoito. Nämä koulutukset yksin eivät kuitenkaan ole riittäviä, niihin osallistumisprosentti vaihtelee eri ammattiryhmien välillä ja henkilöstön vaihtuvuus asettaa toiminalle myös omat haasteensa. Tämän johdosta vuonna 2013 Tampereella julkaistiinkin sähköinen oppimisympäristö joka kattaa 14 aihepiiriä, sisältäen myös kuolemantapauksiin liittyvää tietoa. Oppimateriaali on jaettu kahteen tasoon: perus ja syventävään tietoon. Kaikkien ammattiryhmien odotetaan hallitsevan perustason tiedot, vastaavasti pitkään alalla olleilta sekä sairaanhoitajilta edellytetään syventävän tason tietojen osaamista. Osaamista seurataan vuosittain tentillä, johon osallistuminen on tosin vapaaehtoista. 

Tehostetun palveluasumisen asukkailla on käytössään omat lääkkeet. Näiden lisäksi Tampereen yksiköissä on käytössä yhteisiä päivystyslääkkeitä kuten Nitro, rauhoittava sekä kipulääke, joilla voidaan hoitaa akuutteja tilanteita ja välttää turhia sairaalasiirtoja. Levottomien sekä aggressiivisten asukkaiden kohdalla henkilöstöllä on mahdollisuus pyytää myös ensihoitoyksikön apua lääkityksen varmistamiseksi. Suonensisäisten lääkkeiden antaminen toteutetaan kotisairaalan kanssa ja tarvittavia verikokeita (tai muita näytteitä) voidaan ottaa kahden viikon välein, laboratoriopäivinä. Eli paljon on tehty kehitystyötä jotta tarpeettomilta siirroilta vältyttäisiin ja palvelut tuotaisiin asukkaan luo. Mutta onko tässä onnistuttu?

Siirtojen vähentämisessä on julkaisun mukaan onnistuttu kohtalaisen hyvin, alle kolmasosa asukkaista kokee siirtoja, jotka ovat kuitenkin pääosin suunnittelemattomia. Hoitoneuvottelun lisäksi henkilökunnan ja omaisten välisen kommunikaation katsotaan vähentävän sekä epätietoisuutta että turhia sairaalasiirtoja. Tähän siis kannattaisi panostaa tulevaisuudessa. Asia, mikä itseäni hieman huolestuttaa on se, että noin viidesosassa siirtotapauksista siitä ei ollut tehty lainkaan kirjausmerkintää. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että siirrosta tai siirtoon johtaneesta tilanteesta, oireista, tapahtumista tai mistään siihen liittyvästä ei ole tietoa potilaan papereissa. On aivan sama käsittelenkö asiaa hoitajan vai omaisen näkökulmasta, tähän tulisi puuttua sekä asukkaan edun että hoitajan oman oikeusturvan turvaamiseksi. Siirtojen yleisimmän dokumentoidut syyt olivat (2012) kaatumiset, hengitysvaikeudet, yleistilan lasku sekä kipu raajassa. Siirretyistä asukkaista 91% kuljetettiin Tampereen yliopistollisen sairaalan ensiapuun; Acutaan, jonne on keskitetty sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon päivystys.

Mitä itse kuolemaan tulee; julkaisun mukaan 2011 Tampereella kuoli 161 tehostetussa palveluasumisessa asuvaa vanhusta. Enemmistö heistä (79%) kuoli omassa yksikössään ja noin joka viides (21%) sairaalassa, joko TAYS:ssa tai kaupungin omissa sairaaloissa. Omissa yksiköissään kuolleista vain kolmasosalla oli siirtoja elämän loppuvaiheessa, mikä on positiivisena pidettävä asia. On muistettava että joka neljäs päivystyssiirto viimeisen elinvuoden aikana päättyi asukkaan kuolemaan sairaalassa ja näistä kuolemista joka kymmenes tapahtui siirtovuorokauden aikana. Julkaisun mukaan vuonna 2011 kuolleista 21 henkilöä siirrettiin päivystykseen heidän viimeisen elinviikkonsa aikana, ainoastaan kaksi heistä palasi omaan yksikköönsä ennen kuolemaansa.

Lopuksi nostan julkaisusta esiin omaisten tyytyväisyyteen liittyviä seikkoja. Riippumatta siitä kuoliko asukas tehostetussa palveluasumisessa vai sairaalassa, ei omaisten tyytyväisyydessä hoitoon noussut esiin tilastollisesti merkittäviä eroja. Eli heidän huomioimisessaan onnistuttiin yhtä hyvin tai huonosti kummassakin ympäristössä. Yli viidesosa omaisista koki kuitenkin, ettei heille kerrottu riittävästi heidän läheisensä terveydentilasta. Samoin ainoastaan puolet omaisista (42-51%) tiesi kuka hoitaja / lääkäri on vastuussa heidän läheisensä hoidosta. Eli jälleen kerran korostuu tiedottamisen sekä kommunikaation merkitys.

Omaisten arvion mukaan kuolleilla esiintyi sekä psyykkisiä että fyysisiä oireita tehostetussa palveluasumisessa kuin sairaalassa. Tässä täytyy mainita, että tilastollisesti merkittävä ero oli ainoastaan levottomuuden kohdalla. Asukkaat, jotka kuolivat sairaalassa, olivat tutkimuksen mukaan levottomampia. Toisaalta täytyy miettiä, mikä merkitys on itse sairaalasiirrolla varsinkin muistisairaiden henkilöiden osalta, jolloin he joutuvat vieraaseen ympäristöön. Eli tämä tulos ei välttämättä ole yllättävä. Tilastollisen riippuvuuden puutteesta huolimatta on mielenkiintoista nähdä että 68% omaisista arvioi kuolleiden kärsineen kivusta useammin kuin kerran viikossa tehostetussa palveluasumisessa ja 88% sairaalassa. Edelleen, tehostetussa palveluasumisessa kuolleiden omaisista 14% arvioi läheisensä kärsineen makuuhaavoista usein, sairaalassa kuolleiden kohdalla tämä luku on 7%. Nämä tulokset eivät mielestäni anna suurta aihetta ylpeyteen, kummaankaan kuolinpaikan osalta.

Tehostetussa palveluasumisessa kuolleiden henkilöiden hyvinvointi oli omaisten arvion mukaan Samoin heidän mielestään kuolevan arvokkuus säilyi ja hänen toiveitaan hoidon suhteen (mikäli kuoleva oli toiveita ilmaissut) noudatettiin palveluasumisen yksikössä paremmin kuin sairaalassa. Tämä tukee osaltaan tutun ympäristön merkitystä siinä, kuinka hyväksi tai huonoksi kuolema ja kuoleminen koetaan.
parempi kuin heidän, jotka kuolivat sairaalassa. Nämä erot olivat myös tilastollisesti merkittäviä. Omaiset kokivat että heidän läheisensä pidettiin palveluasumisessa puhtaampina verrattuna sairaalaan.

Kokonaisuudessaan julkaisu oli mielenkiintoista luettavaa ja on hyvä että toimintaa on kehitetty vaikka paljon onkin vielä tehtävää. Tampere on maamme mittakaavassa suuri kaupunki, olisikin mielenkiintoista lukea vastaavia tietoja pienemmiltä paikkakunnilta, joissa tehostetun palveluasumisen tuottajia ei ole kymmeniä vaan ehkä juuri se yksi tai kaksi.

Anja

Lähde:

Seinelä L, Lehto V, Vanttaja K, Lehmus A & Valvanne J. 2015. Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tehostetussa palveluasumisessa. Esimerkkinä Tampereen kehittämistyö. Ikääntyneen väestön palvelut: käyttö, kustannukset, vaikuttavuus ja rahoitus. Projektin julkaisu nro 5. Suomen Kuntaliitto: Helsinki.